ＳＣＯＯＴＥＲ−ＦＲＥＡＫ ＩＮ ＩＷＡＩ
参加申込用紙・プリントして使用してください。

参加イベントを○で囲んでください。

体験走行・１日	昼食・１人前	フリーマーケット・１ブース
３５００円	１５００円	無料

フリガナ 氏名	男・女	血液型 ＲＨ ＋ ・ − Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 才
受理書送り先 （マンション・アパート・ビル名も記入してください。） 〒		連絡先ＴＥＬ 緊急連絡先ＴＥＬ／お名前
体験走行の出走車種		ツナギ 有り・無し ／ フルフェース 有り・無し
フリーマーケットの出店する品目		バイク部品・用品 ／ その他なに？
会場までの道のり	自走 ／ トラック等で運ぶ ／ 車で見に来る

誓約書 私は、ＳＣＯＯＴＥＲ−ＦＲＥＡＫの規則すべてに従い、又、私を含むすべての参加者の肖像権及び写真、録音、映像物等の報道、放送、放映、出版等に関する権利を主催者が有することを認め、ここに誓約致します。本イベントの参加にあたり、関連して起った死亡、負傷、その他の事故や、自然災害とその二次災害及び、暴動、革命、戦争等で私自身もしくは、私の同行者の受けた損害について、主催者ならびにイベント役員、サーキット等に対して、非難、責任の追及、損害の賠償請求を一切行なわない事を誓約いたします。尚、このことは、事故が主催者又は、イベント役員に起因して起った場合であっても変わりません。私もしくは、私の同行者の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは、その損害については全額の責任を負います。又、参加費についても、如何なる理由があろうと返済請求は致しません。 平成 年 月 日 参加者署名 印 保護者署名 印

＊ 署名・捺印がない場合は無効となります。誓約書は必ず本人が記入してください。

尚、参加者が未成年の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。拇印は不可。
全項目を記入し、参加費と共に受付けＳＨＯＰにお申し込みください。

走行する方は当日必ず保険証を持参してください。