SCOOTER−FREAK IN IWAI
参加申込用紙・プリントして使用してください。

参加イベントを○で囲んでください。

体験走行・1日

ランチ・セット

1/32タイムアタック

フリーマーケット

3500円

800円

無料

無料

 

フリガナ

氏名

男・女

血液型 RH + ・ − A B O AB

生年月日

昭 ・ 平

受理書送り先  (マンション・アパート名も記入)

 

連絡先TEL

緊急連絡先TEL/お名前

体験走行の出走車種

 

ツナギ  有り ・ 無し

フルフェース  有り ・ 無し

フリーマーケットの出店する品目

 

フリーマーケット使用区画      区画

イワイサーキットまで、 ◆自走      ◆ 車で運ぶ   ◆ 車で見に来る

 

誓約書

私は、SCOOTER−FREAKの規則すべてに従い、又、私を含むすべての参加者の肖像権及び写真、録音、映像物等の報道、放送、放映、出版等に関する権利を主催者が有することを認め、ここに誓約致します。本イベントの参加にあたり、関連して起った死亡、負傷、その他の事故や、自然災害とその二次災害及び、暴動、革命、戦争等で私自身もしくは、私の同行者の受けた損害について、主催者ならびにイベント役員、サーキット等に対して、非難、責任の追及、損害の賠償請求を一切行なわない事を誓約いたします。尚、このことは、事故が主催者又は、イベント役員に起因して起った場合であっても変わりません。私もしくは、私の同行者の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは、その損害については全額の責任を負います。又、参加費についても、如何なる理由があろうと返済請求は致しません。

平成

   日

参加者署名

保護者署名

* 署名・捺印がない場合は無効となります。誓約書は必ず本人が記入してください。

尚、参加者が未成年の場合は、親権者の署名・捺印が必要です。拇印は不可。
全項目を記入し、参加費と共に受付けSHOPにお申し込みください。走行する方は当日必ず保険証を持参してください